Formularz zaświadczenia o kasacji

Marka pojazdu *: Typ (jeśli występuje) *: Model *: Czy pojazd jest kompletny? *: Tak Nie Rok produkcji pojazdu *: Masa własna pojazdu (w nowym, niebieskim dowodzie rubryka "G" ): Nr nadwozia, nr VIN *: Pojemność silnika (cm3) *: Seria i nr dowodu rejestracyjnego *: Nazwa i adres organu wydającego dowód rejestracyjny *: W przypadku braku dowodu rejestracyjnego - nr i data wydania zaświadczenia o rejestracji z wydziału komunikacji: Przebieg pojazdu (km): Nr rejestracyjny pojazdu: Ilość tablic rejestracyjnych *: Czy wydano kartę pojazdu?: Tak Nie Seria i nr karty pojazdu Uzgodniona wartość pojazdu:

Właściciel pojazdu: Dokument własności pojazdu : dowód rejestracyjny
umowa kupna-sprzedaży
faktura
inny
Imię i nazwisko właściciela pojazdu *: Pełny adres właściciela pojazdu (zgodnie z dowodem rejestracyjnym) *: Seria i nr dowodu osobistego *: Dowód osobisty wydany przez *: Obywatelstwo: NIP / Pesel *: Czy pojazd podlega zastawowi?: Tak Nie

Czy jest współwłaściciel? *: Tak Nie

Imię i nazwisko współwłaściciela pojazdu : Pełny adres współwłaściciela pojazdu (zgodnie z dowodem rejestracyjnym) : Seria i nr dowodu osobistego: Dowód osobisty wydany przez: Obywatelstwo: NIP / Pesel:

Zaświadczenie podpisuje osoba upoważniona? (tylko jeden współwłaściciel lub osoba trzecia nie będąca właścicielem/współwłaścicielem): Tak Nie

Imię i nazwisko upoważnionej: Pełny adres osoby upoważnionej: Seria i nr dowodu osobistego: Dowód osobisty wydany przez: Obywatelstwo: NIP / Pesel:

Uwagi: Ustalony termin holowania: Miejsce odbioru pojazdu (dokładny adres) *: Nr tel. kontaktowego *: